導(dǎo)語：腰椎管狹窄癥多為慢性病，起病隱匿，是一個(gè)逐步發(fā)展的過程。由于腰椎管狹窄癥類型多樣，腰椎管狹窄癥患者的臨床發(fā)展過程以及表現(xiàn)也呈現(xiàn)出多樣性，導(dǎo)致臨床診斷難度較高。但是通過相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查可以了解其病因根源，并且根據(jù)病因根源對(duì)癥治療，治療效果較佳。

01根據(jù)椎管狹窄的病理解剖，了解其不同類型特點(diǎn)

1、動(dòng)力系統(tǒng)狹窄

椎管狹窄最常見為退行性，主要的病理改變就是小關(guān)節(jié)的骨贅增生。小關(guān)節(jié)的骨贅將導(dǎo)致中央管、側(cè)隱窩和椎間孔狹窄。

由于脊柱特殊的結(jié)構(gòu)及功能，其作為一種支柱，它必須具有支撐重量的穩(wěn)定性；而作為骨骼的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，它又具有了與穩(wěn)定性相統(tǒng)一的特殊的運(yùn)動(dòng)形式；同時(shí)它又是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)性結(jié)構(gòu)。因此在退變的進(jìn)程中動(dòng)與靜互為因果，而許多臨床癥狀往往與運(yùn)動(dòng)有密切的關(guān)聯(lián)性。

在退變?cè)缙诘囊欢〞r(shí)期內(nèi)主要表現(xiàn)為其癥狀與運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量成正相關(guān)性，臨床上常被稱之為運(yùn)動(dòng)痛。對(duì)于脊柱周圍的附屬裝置，如肌肉、韌帶等的運(yùn)動(dòng)痛，常常較容易解釋和被理解，但在無明顯影像學(xué)神經(jīng)管道占位和壓迫的情況下，所產(chǎn)生的放射性根性疼痛卻常常難以被正確認(rèn)識(shí)和理解，而把它歸結(jié)為神經(jīng)根炎或梨狀肌綜合征等。

近年來，更深入細(xì)致的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)退變開始后，椎間盤關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)松動(dòng)，同樣在載荷的作用力下，脊柱的運(yùn)動(dòng)范圍會(huì)因松動(dòng)的小關(guān)節(jié)位置改變而加大，反過來講，其范圍的增大也就是因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)產(chǎn)生了位移。小關(guān)節(jié)是神經(jīng)根管的后壁，當(dāng)其發(fā)生位移時(shí)，即帶來了動(dòng)態(tài)過程中神經(jīng)管截面積的變化。

如在伸、屈過程中，神經(jīng)管道的直徑可以由重力位變小，又由中立位變大，因此對(duì)神經(jīng)根不可避免地產(chǎn)生了刺激。當(dāng)這種刺激隨運(yùn)動(dòng)的頻率增快而增加時(shí)，即可出現(xiàn)間斷性的臨床癥狀，如間歇性跛行、運(yùn)動(dòng)以后的下肢墜脹、麻木感等。

其發(fā)生的直接原因事實(shí)上就是因?yàn)樯窠?jīng)根管出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)狹窄，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織間斷性的受壓，出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙，神經(jīng)組織一過性的缺血、缺氧而產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，這種狀態(tài)實(shí)際上可稱之為動(dòng)力性狹窄。

2、占位性狹窄

對(duì)因創(chuàng)傷或其他原因造成的各種組織破壞進(jìn)行自我修復(fù)是生命有機(jī)體的一個(gè)獨(dú)有特征，這一特征也充分體現(xiàn)在脊柱退行性變的進(jìn)程中。當(dāng)椎間關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)早期退變的病理變化帶來的破壞開始后，修復(fù)重建也隨之開始。

針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面的破壞，發(fā)生關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)增生；針對(duì)關(guān)節(jié)的松弛，發(fā)生關(guān)節(jié)周圍軟組織的纖維化和鈣化，以求重新獲得穩(wěn)定。但問題是脊柱不僅僅是支持和運(yùn)動(dòng)的骨性結(jié)構(gòu)，同時(shí)還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的容納和保護(hù)性結(jié)構(gòu)，在中央椎管和雙側(cè)的神經(jīng)根管內(nèi)，分別占據(jù)著脊髓、馬尾終絲及每一節(jié)雙側(cè)根管內(nèi)穿出的一對(duì)神經(jīng)根。

當(dāng)對(duì)退變的修復(fù)發(fā)生后，隨著其程度的加劇，必然帶來這些骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)和體積的變化，進(jìn)而擠占其所包容的神經(jīng)組織的空間，使其容積減少而逐漸變得狹窄。當(dāng)這種狹窄發(fā)展到一定程度時(shí)，會(huì)造成一種持續(xù)性的壓迫，必然引起神經(jīng)功能的損害。

這種損害如果在早期得到合理、適當(dāng)充分的減壓和后期的重建穩(wěn)定，常常是可逆的；而當(dāng)被壓迫的神經(jīng)完全喪失功能，產(chǎn)生完全性截癱或根性癱瘓后，則就目前的醫(yī)療水平而言是無法挽回的。

因此，占位性的狹窄一旦發(fā)生后，醫(yī)學(xué)的干預(yù)和及時(shí)的阻斷就顯得十分重要，這也是一個(gè)非常容易理解的直觀問題?，F(xiàn)代的臨床檢查手段也比較容易確診，當(dāng)然，前提是病人出現(xiàn)了持續(xù)性并進(jìn)行性加重的臨床癥狀和體征，而絕不能僅僅根據(jù)影像學(xué)檢查就決定椎管或是神經(jīng)根管狹窄，這是一種必須注意克服的錯(cuò)誤傾向。當(dāng)這種狀態(tài)發(fā)生后，其致病因素的實(shí)質(zhì)就是占位性的狹窄，而治療的方向也是明確的，即通過手術(shù)減壓，使神經(jīng)重新獲得足夠的空間，并通過不同方式的重建，使脊柱重新獲得作為支持結(jié)構(gòu)所需要的穩(wěn)定。

02通過相關(guān)的輔助檢查，幫助醫(yī)生診斷疾病影像學(xué)檢查

①腰椎平片
可以看到腰椎管狹窄的患者有無椎間隙高度丟失、小關(guān)節(jié)增生或關(guān)節(jié)炎、脊柱強(qiáng)直、退變性脊柱側(cè)彎或腰椎滑脫、骨軟骨炎、移行椎、椎弓根間距縮短等。椎弓根距離，如果＜18mm應(yīng)視為異常。

②CT
CT平掃可以清楚地看到中央椎管和兩側(cè)的神經(jīng)根通道，也可以清楚地區(qū)別椎間盤、黃韌帶和硬膜。中央旁的CT重建可以清楚地看到椎間孔內(nèi)有無椎體或小關(guān)節(jié)增生產(chǎn)生壓迫，因此對(duì)診斷腰椎管狹窄有重要的價(jià)值，其缺點(diǎn)是假陽性率很高。

③MRI
MRI是腰椎管狹窄的重要輔助檢查之一。MRI可以從解剖學(xué)上有效地診斷或排除腰椎管狹窄。其優(yōu)點(diǎn)是無放射性，可以進(jìn)行多平面的觀察，顯示軟組織清楚，沒有骨性結(jié)構(gòu)的影響。從MRI上看，三葉草形的椎管往往比圓形或橢圓形的椎管癥狀更。

在MRI的T1像上，可以清楚地看到椎間孔、神經(jīng)根、腹側(cè)神經(jīng)節(jié)以及它們外層的脂肪組織輪廓。在偏中央的矢狀位片上，如果存在腰椎管狹窄，則可以見到椎間孔的縮小以及神經(jīng)根外周脂肪組織的減少。但MRI也會(huì)有20%的假陽性率，即沒有客觀癥狀的患者M(jìn)RI檢查也可能有異常的表現(xiàn)。

④脊髓造影
該檢查對(duì)診斷中央椎管狹窄十分有效，對(duì)椎間盤突出的效果也很好。和CT相比，對(duì)椎間盤突出診斷的準(zhǔn)確率分別為83%和72%，而對(duì)腰椎管狹窄的診斷準(zhǔn)確率分別為93%和89%。該檢查的優(yōu)點(diǎn)是可以全程顯示椎管，過伸位時(shí)，可以使狹窄處更為明顯。

但它可能會(huì)漏診側(cè)方的椎間盤突出和神經(jīng)根管狹窄，因?yàn)橛材ぱ永m(xù)只到達(dá)側(cè)方的中間區(qū)，造影劑無法顯示更外側(cè)的結(jié)構(gòu)。但是如果在脊髓造影后進(jìn)行CT掃描，則檢查結(jié)果較單純的造影效果明顯改善。

⑤電刺激

包括肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)（NCS）、體感誘發(fā)電位（SSEP）等，用來檢測(cè)外周神經(jīng)和神經(jīng)根的功能情況。

03根據(jù)患者的臨床情況，選擇相應(yīng)最佳的治療方法

1、臥床休息

避免腰部過伸動(dòng)作。因?yàn)檠窟^伸，腰椎前凸加大會(huì)加重腰椎管狹窄。要加強(qiáng)腰椎屈曲鍛煉，腰椎屈曲時(shí)可以加大椎管容積，從而減輕癥狀，防止間歇性跛行。也有人推薦固定的踏車運(yùn)動(dòng)或增加腹肌力量的運(yùn)動(dòng)。其他被動(dòng)療法包括熱療、冷療、經(jīng)皮電刺激等，這些方法可以轉(zhuǎn)移疼痛注意力、增加軟組織的活動(dòng)性。

2、藥物治療

①非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）應(yīng)當(dāng)在有癥狀的腰椎管狹窄患者的初期使用。使用小劑量，能夠減輕骨骼肌肉的疼痛，大劑量使用，能夠?qū)ι窠?jīng)根的激惹起到抗炎作用。

②肌松藥肌松藥能夠短暫地緩解疼痛導(dǎo)致的肌肉痙攣，緩解慢性腰痛的癥狀。

③神經(jīng)營養(yǎng)藥目前臨床常用的有甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子等，這一類藥物能有效地修復(fù)神經(jīng)損傷，減輕神經(jīng)根、外周神經(jīng)的炎性反應(yīng)。

3、物理療法

理療是對(duì)有癥狀的腰椎管狹窄的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的另外一種方法。改良的下腰鍛煉操可能有用，需氧的運(yùn)動(dòng)能夠改善全身肌肉和軀干的平衡，有利于減輕體重，這對(duì)于治療超體重的腰椎管狹窄患者是很重要的。腰椎管狹窄患者最理想的鍛煉方式是騎自行車。如果患者能夠耐受，要鼓勵(lì)患者散步。對(duì)于受到醫(yī)療條件限制的患者，水中運(yùn)動(dòng)也是有利的。

4、手術(shù)治療

目前臨床多采用椎管減壓術(shù)、脊柱融合術(shù)、椎間植骨融合術(shù)以及后椎間孔椎間融合術(shù)等進(jìn)行治療。

結(jié)語：腰椎管狹窄癥患者的查體往往正?；騼H有非特征性表現(xiàn)。腰椎管狹窄時(shí)脊柱的伸展度比彎曲度更加受限。椎管狹窄的患者通常有腰部椎旁肌或臀肌無力體征，臨床進(jìn)行查體時(shí)需對(duì)此多加關(guān)注。