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關于加強門診慢性病管理工作有關問題的通知

2018-02-22
互聯(lián)網(wǎng)
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各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局,各有關單位:
為加強我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理工作,根據(jù)《淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》(淄政發(fā)[2007]87號)、《淄博市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》(淄政發(fā)[2007]73號)、《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病進社區(qū)工作的意見》(淄勞社發(fā)[2009]108號)等規(guī)定,現(xiàn)就有關問題通知如下:
一、申請門診慢性病資格應提供的基本材料
1、《淄博市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表》一份(可從淄博市人力資源和社會保障網(wǎng)下載);
2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定銀行的開戶賬號(卡號);
3、身份證復印件;
4、住院病歷復印件(A4紙)。無住院病歷的需提供:
(1)近期二級以上醫(yī)院診斷證明書;(2)兩年內連續(xù)治療的門診病歷復印件;(3)近期化驗單或檢查報告復印件。
二、門診慢性病協(xié)議服務單位實行聯(lián)網(wǎng)管理
與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂門診慢性病醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診(衛(wèi)生所、室、保健站等)、零售藥店、醫(yī)院(以下簡稱“協(xié)議服務單位”),應按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的要求安裝門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關軟件,實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費用的審核、結算,未按照相關要求進行聯(lián)網(wǎng)的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構終止與協(xié)議服務單位的醫(yī)療服務協(xié)議。
協(xié)議服務單位應為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷,完整記錄病情變化及診治經(jīng)過,輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。慢性病用藥一次處方量不超過15日,并嚴格執(zhí)行慢性病病種藥品適用范圍,不得濫用輔助藥品。各種藥品及診療費用及時錄入微機,數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡按規(guī)定上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
三、門診慢性病人實行簽約醫(yī)療服務
門診慢性病人應在協(xié)議服務單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診、零售藥店、醫(yī)院各選一家,與其簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,作為本人就診的簽約協(xié)議服務單位,不在簽約協(xié)議服務單位就醫(yī)購藥的,發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補助。有條件的區(qū)縣和醫(yī)療機構可積極探索門診慢性病人與協(xié)議服務單位中的定崗醫(yī)師直接簽約,實行個性化服務。
門診慢性病人一年內不得擅自更換簽約協(xié)議服務單位,一年后需要更換協(xié)議服務單位的,需向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出書面申請后予以變更。簽約協(xié)議服務單位更換后,應攜帶原簽約協(xié)議服務單位的門診慢性病人檔案,交至更換后的簽約協(xié)議服務單位保管。
四、門診慢性病醫(yī)療費用結算辦法
1、結算時間和方式。門診慢性病人發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)審核后,每年末結算一次;社區(qū)衛(wèi)生服務機構優(yōu)惠限額范圍內以及規(guī)定的特殊病種的醫(yī)療費用,每月結算一次。結算金額按報銷規(guī)定時間轉入本人銀行賬戶內,參保人可持每次就診醫(yī)療費用清單到簽約協(xié)議服務單位查詢、對賬。
2、醫(yī)療費用結算實行限額管理。門診慢性病人在簽約協(xié)議服務單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診和零售藥店就醫(yī),發(fā)生的醫(yī)藥費用實行限額管理。門診和零售藥店年度發(fā)生的醫(yī)藥費用累加計算限額設定為4000元;社區(qū)衛(wèi)生服務機構年度限額按慢性病社區(qū)就醫(yī)優(yōu)惠限額規(guī)定執(zhí)行(淄勞社發(fā)[2009]108號)。年內超出限額部分,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補助。
在簽約協(xié)議服務單位中的醫(yī)院就醫(yī),發(fā)生的醫(yī)藥費用不受限額限制,按照門診慢性病有關規(guī)定補助。
4、其他病種的處理。門診慢性病人在門診治療期間,發(fā)生的與門診慢性病種診療無關的醫(yī)藥費用,統(tǒng)籌基金不予補助。
人力資源社會保障部門對協(xié)議服務單位和門診慢性病人醫(yī)療行為進行稽查。協(xié)議服務單位應認真負責,做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費;對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的協(xié)議服務單位和門診慢性病人,人力資源社會保障部門將根據(jù)有關規(guī)定給予嚴肅處理。
本通知自2012年5月1日起實施,有效期至2014年12月31日。
 
 
 
二O一二年三月十五日
 

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